附件

专家入库申请表

姓 名
性 别
出生年月
一寸照

电子版
学历学位
身体状况
技术职称
职 务
专业方向

及从业年限
专业领域（可多选）	□地质环境类

□土地复垦类

□生态保护修复类

□工程预算概算类
是否为原国土资源部本级矿山地质环境保护与土地复垦方案评审专家库专家 □是 □否
在职状态	□现职 □退休
工作单位/原工作单位
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
联系方式（手机/固定电话）
教育及工作

主要经历

（自大学本科起填写）

近5年来从事矿山生态修复工作相关情况及成果

（证明材料另附）

个人承诺	本人自愿申请担任矿区生态修复方案评审专家库专家，承诺将按照《矿区生态修复方案评审专家库管理办法（试行）》有关规定，履行专家义务，接受有关行政主管部门的监督管理。如违反相关法律法规的规定，本人愿意承担一切法律责任。

申请人（签字）

年 月 日
单位推荐

意 见

（有工作单位的，填写公示情况并加盖单位公章）

盖 章

年 月 日

注：请用A4纸正反打印。