為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，近日，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財(cái)政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化基層門(mén)診統(tǒng)籌綜合改革試點(diǎn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），在全省范圍內(nèi)開(kāi)展基層門(mén)診統(tǒng)籌綜合改革試點(diǎn)。
本次改革聚焦“小病不出村、報(bào)銷(xiāo)更便捷”，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保支付方式、強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，讓參保群眾在家門(mén)口就能享受更優(yōu)質(zhì)、更實(shí)惠的醫(yī)療保障。
推行基層門(mén)診統(tǒng)籌綜合改革
近年來(lái)，湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策不斷完善，但運(yùn)行情況顯示，基金支出占比偏低，群眾實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不高。2023年、2024年，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出僅占當(dāng)年基金總額的3.93%和4.32%，遠(yuǎn)低于10%的籌資上限。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室仍以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，診療水平有限，群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度不高。
湖南省決定在試點(diǎn)地區(qū)推行基層門(mén)診統(tǒng)籌綜合改革，整合醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金，形成“資金包”“政策包”“服務(wù)包”，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓群眾看病更省心、更省錢(qián)。并通過(guò)一系列政策助推家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化分級(jí)診療，完善“防、篩、診、治、管、康”全鏈條管理服務(wù)體系。
基層患者可享受更高比例報(bào)銷(xiāo)
《通知》明確，參保居民在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）就診時(shí)，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為70%，高血壓、糖尿病等特定慢性病用藥報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%，且不設(shè)起付線。長(zhǎng)沙地區(qū)年度支付限額為560元，其他市州為420元。
改革提供“基礎(chǔ)服務(wù)包”“增值服務(wù)包”和“個(gè)性化服務(wù)包”。基礎(chǔ)服務(wù)包包括健康檔案管理、預(yù)約診療等；增值服務(wù)包涵蓋慢病管理、老年人健康體檢、兒童預(yù)防接種等；個(gè)性化服務(wù)包則針對(duì)特殊需求，如上門(mén)巡診、康復(fù)護(hù)理等，參保人可自愿選擇。試點(diǎn)地區(qū)參保群眾不僅能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受更高比例的報(bào)銷(xiāo)，還能通過(guò)家庭醫(yī)生獲得健康管理、慢病隨訪等增值服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村”。
改革后，簽約居民的普通門(mén)診費(fèi)用由按項(xiàng)目付費(fèi)改為按人頭付費(fèi)，醫(yī)保部門(mén)按月向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付費(fèi)用，年底根據(jù)按人頭付費(fèi)總額及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供服務(wù)情況，衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用效率，對(duì)基金使用率在合理區(qū)間的，給予結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視健康服務(wù)，同時(shí)避免醫(yī)療服務(wù)不足。
此次改革自2025年7月1日起實(shí)施，各試點(diǎn)地區(qū)將根據(jù)運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整政策。湖南省醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門(mén)將利用大數(shù)據(jù)分析等手段，加強(qiáng)對(duì)簽約履約、醫(yī)療行為、藥品使用的監(jiān)管，嚴(yán)查虛假簽約、冒名就醫(yī)等違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金合理使用。同時(shí)將加強(qiáng)對(duì)改革成效的監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，待條件成熟后逐步向全省推廣，讓更多群眾享受到醫(yī)保改革紅利。
（文/高煜棋 喬木 劉成琳 曹愛(ài)民）
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